한전아트센터 공연장 대관료 반환 신청서

신청인

단 체 명 칭

(전화 :                 )

대표자 성명

(계약자와 동일함)

사업자번호

-

주민등록번호

-

※ 소득세법 의거 원천징수의무

주       소

(우편번호 :            )

대관신청내용

공  연  명

대 관 기 간

20   년    월    일 ～ 20    월    일 (    일간)

반환신청내용

반환신청사유

반환신청금액

반환신청금액 :

세부내역 :

입금계좌 내역

은 행 명 :

계좌번호 :

예금주(계약자) :

개인정보 수집 ․ 이용에 관한 안내 (* 필수항목)

개인정보 수집ㆍ이용 목적	수집하려는 개인정보 항목	개인정보의 보유 및 이용 기간
공연장 대관료 반환금 지급업무 처리 및 의사소통 경로 확보	단체명칭*, 성명*, 입금계좌내역* (은행명, 계좌번호, 예금주), 주소, 전화, 팩스	수집일로부터 3년 및 대관료 반환 목적 달성시
※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의 거부 시 ‘공연장 대관료 반환금 지급‘ 업무 수행에 일부 제한이 있으며 선택항목의 경우 입력하지 않아도 제한이 없습니다.

[필수] 위와같이 개인정보의 수집 및 이용에 동의합니까?	□ 동의 □ 미동의

위와 같이 본인이 납부한 대관료를 반환하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

신청인(계약자) :                   (서명 또는 인)

한전아트센터 극장장 귀하